El uso de una biopsia dirigida por resonancia magnética en lugar de una biopsia sistemática reduce el sobrediagnóstico de cáncer de próstata de bajo grado en más de la mitad, aunque los diagnósticos pueden retrasarse entre una pequeña minoría de pacientes con enfermedad de mayor riesgo, según los autores de un nuevo artículo .
Considerando la menor carga de biopsia a nivel poblacional y el hecho de que muy pocos pacientes en el grupo de mayor riesgo tenían cáncer incurable cuando fueron diagnosticados, estos hallazgos sugieren que las pautas deberían actualizarse para favorecer el enfoque dirigido por resonancia magnética, informaron el autor principal Jonas Hugosson, MD, PhD , de la Universidad de Gotemburgo, Suecia, y sus colegas.
¿Qué pregunta clínica abordó este estudio?
El apoyo anterior a la biopsia dirigida por resonancia magnética frente a la biopsia sistemática aborda un debate de larga data sobre la detección del cáncer de próstata.
"Se han publicado varios ensayos aleatorios de gran escala sobre la detección del cáncer de próstata, pero no ha surgido ningún consenso sobre si se debe recomendar la detección en la población", escribieron Hugosson y sus colegas en The New England Journal of Medicine . "El mayor obstáculo ha sido la alta tasa de sobrediagnóstico cuando se utiliza el antígeno prostático específico (PSA) como marcador de identificación del riesgo".
La cuestión central se refiere al sobrediagnóstico de pacientes con enfermedad de bajo grado (grado 1 de la Sociedad Internacional de Patología Urológica [ISUP], también llamado grupo 1 de grado de Gleason), que debe equilibrarse con el infradiagnóstico de enfermedad de grado 2 y superior.
En un editorial acompañante , Paul F. Pinsky, PhD , del Instituto Nacional del Cáncer, Bethesda, Maryland, describió cómo a los pacientes con enfermedad de grado 1 de ISUP generalmente se les aconseja someterse a una vigilancia activa, ya que los resultados no son peores que con un tratamiento curativo.
Si bien este camino evita el tratamiento, aun así puede ser espinoso.
"La vigilancia activa tiene sus propios costos y perjuicios, y una proporción sustancial de pacientes finalmente elige la terapia curativa como resultado de presiones psicológicas y familiares, incluso en ausencia de evidencia de progresión de la enfermedad (lo cual es relativamente infrecuente)", escribió Pinsky. "Además, incluso para los pacientes que continúan sometidos a vigilancia activa a largo plazo, las desventajas importantes incluyen ansiedad, costos del sistema de atención médica y complicaciones de las biopsias periódicas requeridas".
Según Pinsky, el consenso emergente apunta a evitar por completo la detección de la enfermedad de grado 1 de ISUP, ya que esto evita las decisiones sobre la vigilancia activa. Lo ideal sería que los pacientes fueran diagnosticados con grado 2 de ISUP, que se considera "clínicamente significativo".
Sin embargo, aún no está claro exactamente cómo alcanzar ese punto óptimo, lo que motivó el presente estudio.
Con una biopsia dirigida por resonancia magnética, "¿el cáncer progresará y luego se volverá visible en la resonancia magnética pero aún estará en una etapa curable, o se diagnosticará demasiado tarde para curarlo?", preguntaron Hugosson y sus colegas.
¿Cómo comparó este estudio la biopsia sistemática y la biopsia dirigida por resonancia magnética?
El ensayo poblacional, realizado en Suecia, invitó a hombres de 50 a 60 años a someterse a una prueba de detección de PSA. Aquellos con un nivel de PSA de al menos 3 ng/mL se sometieron a una resonancia magnética. A partir de ahí, los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de biopsia dirigida por resonancia magnética o al grupo de biopsia sistemática.
En el grupo de biopsia sistemática, se realizó una biopsia sistemática independientemente de los hallazgos de la resonancia magnética, y se agregó una biopsia dirigida por resonancia magnética si se encontraron lesiones sospechosas. En el grupo de biopsia dirigida por resonancia magnética, solo se realizó una biopsia dirigida por resonancia magnética si se encontraron lesiones sospechosas.
Estas dos estrategias se compararon a través de una variedad de métricas, incluida la detección de cáncer clínicamente significativo versus insignificante, la necesidad de biopsia y los eventos adversos.
¿Qué estrategia de biopsia fue superior?
El conjunto de datos final incluyó a 6575 hombres en el grupo de biopsia sistemática y a 6578 hombres en el grupo de biopsia dirigida por resonancia magnética. Después de una mediana de seguimiento de 3,9 años, se detectó cáncer de próstata en el 4,5 % de los pacientes en el grupo de biopsia sistemática frente al 2,8 % en el grupo de biopsia dirigida por resonancia magnética.
El riesgo de detectar cáncer de próstata de grado 1 en el grupo de biopsia dirigida por resonancia magnética fue un 57% menor que en el grupo de biopsia sistemática (riesgo relativo [RR], 0,43; IC del 95%, 0,32-0,57), y el riesgo de someterse a una biopsia se redujo en el mismo porcentaje (RR, 0,43; IC del 95%, 0,37-0,50).
Los eventos adversos graves también fueron menos comunes con la biopsia dirigida por resonancia magnética que con la biopsia sistemática: solo ocurrieron dos en el primer grupo y cinco en el segundo.
Aun así, no todos los hallazgos favorecieron la biopsia dirigida por resonancia magnética.
El riesgo relativo de detección de cáncer de próstata de grados 2 a 5 fue un 16% menor en el grupo de biopsia dirigida por resonancia magnética, aunque esto no fue estadísticamente significativo (RR, 0,84; IC del 95%: 0,66-1,07). De manera similar, la biopsia dirigida por resonancia magnética tuvo un 35% menos de probabilidades de detectar cánceres avanzados o de alto riesgo; sin embargo, nuevamente, esto no fue estadísticamente significativo (RR, 0,65; IC del 95%: 0,34-1,24).
"Desde una perspectiva de salud pública, estos resultados se expresan mejor en términos absolutos", escribió Pinsky. "Por cada 1000 hombres inscritos, el método de biopsia dirigida por resonancia magnética hizo que 51 hombres menos se sometieran a la biopsia y 14 hombres menos recibieran un diagnóstico de enfermedad de grado 1 de ISUP, pero también provocó un retraso en el diagnóstico de enfermedad de grado 2 o superior de ISUP en tres hombres. El significado de este retraso no está claro de inmediato, pero podría conducir a peores resultados en una fracción de esos hombres".
¿Debería adoptarse la biopsia dirigida por resonancia magnética en lugar de la biopsia sistemática?
En sus observaciones finales, Hugosson y sus colegas destacaron los beneficios de la biopsia dirigida por resonancia magnética.
"En este ensayo, la omisión de la biopsia en pacientes con resultados negativos en la resonancia magnética eliminó más de la mitad de los diagnósticos de cáncer de próstata clínicamente insignificante, y el riesgo asociado de tener un cáncer incurable diagnosticado en la detección o como cáncer de intervalo fue muy bajo", escribieron. "Estos resultados deberían alentar a los comités de directrices a actualizar las recomendaciones sobre el diagnóstico y la detección del cáncer de próstata".
Después de señalar que un enfoque basado en la resonancia magnética puede ser más rentable que realizar biopsias sistemáticas, Pinsky mantuvo una perspectiva neutral y sugirió que podrían necesitarse más datos antes de modificar los protocolos de detección.
"La forma en que se utiliza la resonancia magnética en el contexto de la detección basada en el PSA está evolucionando", escribió. "Este ensayo aporta evidencia adicional sobre la eficacia comparativa y la utilización de recursos de las estrategias basadas en la resonancia magnética diseñadas para reducir las biopsias y el diagnóstico de enfermedades clínicamente insignificantes. Esta información contribuye al objetivo final de diseñar estrategias de detección que preserven la mayoría de los beneficios de la detección basada en el PSA y al mismo tiempo reduzcan los daños y los costos".
El estudio ha contado con el apoyo de la Fundación Karin y Christer Johansson, la Sociedad Sueca contra el Cáncer, el estado sueco en virtud de un acuerdo entre el gobierno sueco y los consejos provinciales, y otros. Los investigadores y el autor del editorial no declararon ningún conflicto de intereses relevante.
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